腹腔鏡下肝切除術、ロボット支援下肝切除

　腹腔鏡下およびロボット支援下手術は開腹手術に比べ手術創や手術侵襲が小さい手術となり、術後の回復が早い傾向にあります（図２）。保険適応の拡大に伴い、現在当科では、根治性を担保しながら積極的に低侵襲肝切除を行っています（図３）。

肝穿刺局所壊死療法（アブレーション）

腹部超音波やCTなどの画像を見ながら、皮膚を局所麻酔して、体外から肝臓に針を刺し、肝がんを局所的に治療する方法です。Child-Pugh分類がAまたはBで、肝がんの大きさが3cm以内かつ3個以下の場合に行われることがあります。肝がんの肝穿刺局所壊死療法には、ラジオ波やマイクロ波により肝がん局所に熱を発生させ、肝がんを死滅させるラジオ波焼灼療法（RFA）やマイクロ波熱凝固療法（MWA）があります。他にも、純度の高いアルコール（エタノール）を肝がんに注入してがん細胞を死滅させる経皮的エタノール注入療法（PEI）があります。
肝穿刺局所壊死療法は、全身麻酔を必要とせず、比較的体への負担が少なく治療でき、長期的にも高い有効性が報告されています。一方、肝がんの存在場所によっては、稀に、出血、周囲臓器（横隔膜、腸管、肺など）損傷、胆管損傷などの合併症を起こす危険性もありますので、治療効果と安全性をよく評価して治療選択することが重要です。（図4）

図４.

カテーテル療法（肝動脈化学塞栓術、肝動注療法）

肝がんの多くは、大きくなるにつれて、肝動脈から栄養を受けるようになります。カテーテル療法とは、足の付け根や肘、手首の動脈から、肝臓の動脈にカテーテルと呼ばれる細い管を挿入し、X線でカテーテルを確認しながら、標的となる肝がんを栄養している血管まですすめていき、治療を行います。抗がん剤と肝がんの血管に取り込まれやすい油性造影剤（リピオドール）を混ぜて注入した後、肝がんを栄養する血管を塞栓物質を用いて塞ぐ治療を肝動脈化学塞栓療法（塞栓）、肝がんの栄養血管に抗癌剤のみを注入する方法を肝動注療法（動注）といいます。Child-Pugh分類がAまたはBで、大きさが3cmを超えた1～3個のがん、もしくは、大きさに関わらず4個以上のがんがあり、肝切除や肝穿刺局所壊死療法の対象とならない場合に行われます。
カテーテル療法は、肝がんの広がりや肝予備能を考慮しながら、しばしば複数回に分けて治療を行い、がんの進行を抑えていきます。治療後に、発熱、吐き気、腹痛、食欲不振、肝機能障害、胸痛などの副作用が起こることがあります。副作用の程度は、がんの大きさ、広がり、薬を注入し塞栓した範囲、肝予備能によりさまざまです。
カテーテル療法後の経過によっては、肝切除、肝穿刺局所壊死療法、放射線治療を追加する場合もあります。一方、複数回のカテーテル療法を行っても治療の効果が不十分な場合や、脈管へがんが進展したり、肝臓の外へ転移をきたした場合などでは、薬物療法への治療の変更を検討します。（図5）

図5.

放射線治療

放射線治療は、肝臓が放射線に弱い臓器であることから、以前はあまり用いられていませんでした。しかし近年、放射線治療の技術が大きく進歩し、がんに集中して照射する高精度な治療が可能となりました。その結果、肝細胞がんに対しても有効性を示す報告が増えています。

小型肝がんに対する放射線治療

手術や穿刺療法が困難・不可能と判断された場合、当院では、体幹部定位放射線治療（stereotactic body radiotherapy: SBRT）を積極的に実施しています。

◎小型肝がんに対する定位放射線治療の一例

肝S7に3cm大の単発病変（左図の赤い矢印）に対して1回10Gyを4回（1日1回30分程度）実施しました。放射線治療による疼痛・嘔気・嘔吐・倦怠感などの自覚症状は出現しません。通常の日常生活を送りながら外来通院で治療を完遂出来ます。治療後は病変が縮小し治療効果が高いことが分かります。

◎小型肝がんに対して体幹部定位放射線治療の適応

• 切除術や経皮的なアブレーション治療が困難・不可能な場合
• 切除術や経皮的なアブレーション治療を拒否する場合
• 腫瘍サイズが5cm以下、腫瘍サイズが3個以内
• 肝機能がChild B7点以下
• 消化管と1cm以上離れている病変

経皮的なアブレーション治療が困難とされる横隔膜直下・肝臓表面・血管に近接している病変に対して体幹部定位放射線治療は有効です。また肥満や易出血性、透析中の場合でも、特に問題なく体幹部定位放射線治療は実施出来ます。

門脈や静脈に浸潤している進行肝癌に対する放射線治療

当院では門脈や静脈に浸潤している進行肝癌に対して、集学的治療（動注化学療法・放射線治療・免疫療法）の一環として、門脈や静脈内に浸潤している病変に対する局所放射線治療を実施しています。放射線治療によって門脈や静脈内に浸潤した病変を出来るだけ縮小させることで、播種が生じる可能性を減らす効果や、肝臓の血流を維持・改善による安定した薬物療法の継続に寄与すると考えています。

◎進行肝癌に対する放射線治療の一例

肝臓の右葉を占める病変が下大静脈内に浸潤しています（左図の矢印の範囲）。シスプラチンを用いた肝動脈注入療法を実施後に下大静脈内の病変を中心とした放射線治療25Gy/5分割を実施しました（右図）。その後、免疫療法を用いた薬物療法が継続されています。

薬物療法

肝がんが、肝内に4個以上多発している場合や、脈管にがんが進展している場合、肝臓の外に肝がんが転移している場合など、いわゆる進行した肝がんで、他の治療が困難であり、肝予備能が保たれている場合には、薬物療法が選択されます。
肝がんに対する薬物療法として、現在、本邦では、アテゾリズマブ＋ベバシズマブ併用療法、デュルバルマブ＋トレメリムマブ併用療法、ニボルマブ＋イピリムマブ併用療法，ソラフェニブ，レンバチニブ、レゴラフェニブ、ラムシルマブ、カボザンチニブ、デュルバルマブの9つの薬物療法が保険承認されています。
肝がんの薬物療法には、大きく分けて、免疫チェックポイント阻害剤と、分子標的薬の2種類があります。

免疫チェックポイント阻害剤

私たちの体には、がん細胞やウイルスなど異物をやっつける“免疫”という防御システムがあります。本来、がん細胞も「異物」なので攻撃されるはずですが、がん細胞は生き延びるために「私は異物ではありませんよ」と免疫にブレーキをかける仕組みを持っています。このブレーキのことを免疫チェックポイントといいます。免疫チェックポイント阻害剤とは、名前の通り、「そのブレーキを外す薬」です。つまり、免疫にかかったブレーキを解除して、眠っていた免疫を再び働かせて、患者さん自身の免疫力ががんを攻撃できるようにする治療法です。

分子標的薬

肝がんには、

• がんが栄養をもらって生き延びるために、新しい血管をたくさん作る（血管新生）
• がんが増殖するための信号（増殖シグナル）を自ら出す

という特徴があります。

分子標的薬は、がんが成長するための血管新生や増殖シグナルなどを標的にして抑えることで、がんが成長できなくなるようにする薬です。

肝がんの薬物療法には、一次治療薬（最初に使う薬）、二次治療薬（一次治療薬の効果がみられなくなって使う薬）があります。

◎一次治療薬（最初に使う薬）

免疫チェックポイント阻害薬を中心として2種類の薬を組み合わせた治療法（複合免疫療法）で、以下の3種類があります。

これらの複合免疫療法が適さない場合には、ソラフェニブ、レンバチニブ、デュルバルマブによる治療が推奨されています。

◎二次治療薬（一次治療薬以降に使う薬）

以下の分子標的薬か、一次治療薬として用いなかった作用機序の異なる複合免疫療法が選択されます。

薬物療法の選択には、一般社団法人日本肝臓学会の「肝癌診療ガイドライン」などが参考となります。

肝がんの薬物療法では、それぞれの薬剤に特徴的な有効性や副作用があります。肝がんの状態や、患者さんの全身状態や併存疾患など考慮して、選択します。薬物療法では、しばしば副作用を伴いますが、その多くは、早期発見ときめ細やかな副作用対策で管理可能です。

◎免疫チェックポイント阻害剤の主な副作用

免疫反応が過剰におこることで、正常な臓器が障害を受けることがあり、肺臓炎、大腸炎、肝障害、甲状腺機能異常、皮膚障害などを発症することがあります（免疫関連有害事象）

◎分子標的薬の主な副作用

高血圧、手足症候群（手足の痛みや腫れ）、下痢、疲労感など

薬剤それぞれに特有の副作用があるので、どのような副作用が出る可能性があるのか、治療前にしっかり把握して備えておくことが重要です。治療中に体調が悪くなった場合は、無理をせず、早めに医師や看護師、薬剤師等に相談しましょう。