お問い合わせ提出先
見学のお申し込みは、下記フォームにご入力の上、確認ボタンを押してください。
氏名
ふりがな
生年月日
年 月 日
性別
男性女性
在籍(出身)大学
現在の学年
—以下から選択してください—6年5年4年3年以下既卒
出身地(都道府県)
郵便番号
住所
携帯電話番号
E-mail
初回見学 標準コースを見学した月日
※標準コース見学後の午後に診療科コース見学を希望する場合は,標準コースの第1希望日をご記入ください。
第1希望診療科
第2希望以上の見学希望診療科がある場合は,下記「選んだ理由」枠内にご記入ください。
【診療科ごとの見学受入曜日】見学は原則として半日単位です。
●救急科:月~金(午後のみ)
●消化器内科:第1木曜日(午前のみ)
●循環器内科:火・木(午前または午後)
●総合診療科:月~金(午前のみ,※外来見学は水曜日の午前のみ)
●脳神経内科:月・火・水・金(午前または午後)
●その他の診療科:月~金(午前または午後)
※土日祝日,年末年始(12/29~1/3)の見学対応はありません。
第1希望日
午前午後午前・午後のどちらでも可
第2希望日
第3希望日
見学を希望した診療科について選んだ理由
その他備考
見学日より一週間以内に発熱や咽頭痛,咳等の感染兆候があった場合,家族や接触者に新型コロナウイルス感染症あるいはインフルエンザ等の感染症に罹患した者がいる場合は,見学の可否について事務局にご確認ください。
入力内容を確認する
出身地
電話番号
メールアドレス
初回見学 標準コース月日
選んだ理由
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お申し込みいただきありがとうございます。 事務局より追ってご連絡いたします。
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