お問い合わせ提出先
見学のお申し込みは、下記フォームにご入力の上、確認ボタンを押してください。
氏名
ふりがな
生年月日
年 月 日
性別
男性女性
出身大学
出身地（都道府県）
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住所
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E-mail
見学希望診療科
第2希望以上の見学希望診療科がある場合は、下記「選んだ理由」枠内にご記入ください。
応募希望プログラム
第1希望日
午前午後午前・午後のどちらでも可
第2希望日
第3希望日
見学を希望した診療科について選んだ理由
その他備考
見学日より一週間以内に発熱や咽頭痛，咳等の感染兆候があった場合，家族や接触者に新型コロナウイルス感染症あるいはインフルエンザ等の感染症に罹患した者がいる場合は，見学の可否について事務局にご確認ください。
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お申し込みいただきありがとうございます。 事務局より追ってご連絡いたします。
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