新生児は痛みを言葉で表現できないため、顔表情、四肢の動き、心拍数やSpO2の変動、涕泣など行動指標と生理指標の中から複数の項目を含んで構成される既存のツールを用いて痛みの程度を評価します。しかし、実際は、処置と疼痛緩和ケアを並行しながらツールを用いた評価をするには限界があります。加えて、ツールを使うためのトレーニングが必要で、誰でもすぐに使いこなせるわけではありません。

心拍変動や脳血流を用いた客観的なモニタリングも期待されていますが、新生児領域での実用には相当な壁があります。

日本で開発され、新生児の痛みを評価することに対する信頼性・妥当性が認められた簡便なツール【図1】が国内では最も普及しています。

【図1】

レベル	上部顔面 表情	雛形成 部位	全身状態 皮膚色	特記事項
0		なし	全身状態は処置前と同じ	収縮性以前の動きや開眼を認めることもある
1		眉間		眉の膨隆を認めるが、雛形成が不明慮なことがある
2		眉間・鼻根・下眼瞼		下部顔面／鼻唇溝を認めることもある
3		眉間・鼻根・下眼瞼・額（上眼瞼）		下部顔面／鼻唇溝と開口を認める 額の皺／水平方向の他に、眉間に向かって斜めに走る皺もある 上眼瞼の皺／低体重の場合に出現する
4		消失	顔面蒼白や全身の弛緩が出現	緩和法や処置中断により避ける

「日本新生児看護学会誌2010」より引用

SwaddlingやFTは①②のように優しく赤ちゃんを包み込み、手足をそっと屈曲させる姿勢にすることです。触覚や温覚系を活発にさせ、自己鎮静行動を促すことで発達を促進させると言われています。④の人形モデルのように、処置をするときに赤ちゃんが動かないようにバスタオルで包んだり、ぎゅっと抑える行為は抑制であってSwaddlingやFTではありません。

SSCは、③の赤ちゃんと母親の皮膚と皮膚を接触させるケアで、腹側の触覚系を刺激して痛みを和らげる効果があります。

直接授乳では、新生児のβエンドルフィンおよびオキシトシンレベルを増加させること、腹側の皮膚と皮膚の接触、母乳中の糖質、脂肪およびその他の栄養素の効果と吸啜を組み合わせて痛みを軽減することができます。日本では、個室のNICUが少ないこと、他者の前で素肌をさらけ出すことへの躊躇があること、やっと直接母乳を与えることができる至福の時に痛い行為をされることへの懸念という母親の心情に配慮し、行う場合は母親の同意を得ることが推奨されています。

ショ糖の鎮痛メカニズムは、ラットを対象とした研究結果から、甘味を感じると内因性オピオイド物質であるβエンドルフィンが分泌されることによって発現する効果であると考えられていますが、ヒトの早産児では確認されていません。しかし多くの研究結果から20％ショ糖の鎮痛効果は証明されています。一方でショ糖は薬として処方できないこと、嚥下ができていない早産児に投与する際の誤嚥のリスク、甘味を与えることへの家族の躊躇、繰り返し投与した場合の長期的な影響が不明であることなど様々な課題があることが実践の妨げにもつながっています。

当院では、NICUで働くスタッフに新生児の痛みに関する教育やトレーニングを行い、必ず医師と看護師がペアで疼痛緩和を実施しながら処置をしています。次の段階は、家族にもご理解いただいて、共に赤ちゃんを痛みから護るケアの実践につなげていきたいと思っています。